Смещение диска челюстного сустава

Современные подходы к лечению смещений суставного диска височно- нижнечелюстного сустава

Смещение диска челюстного сустава
———————————————

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуются значительным разнообразием клинических проявлений нозологических форм.

Наиболее частовстречаются внутренние нарушения (ВН ВНЧС), сопровождающиеся изменениямидиска и связочного аппарата.

Развитие этой патологии в дальнейшем может привестик изменению в костных элементах ВНЧС.

Хронический вывих головки нижней челюсти, являющийся ранней стадией ВНВНЧС, эффективно коррегируется консервативной терапией.

Ведущее значениеимеют охранительный режим и миогимнастика, направленные на обеспечение физиологических движений нижней челюсти.

При развитии синовита лечение необходимо начать со снятия воспалительного процесса, протекающего в капсуле сустава,используя в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений нестероидные противовоспалительные средства в инъекциях или таблетированных формах. Курс миогимнастики назначается после снятия воспаления. На фоне проведениямиогимнастики для достижения функционального равновесия между ВНЧС, зубами инервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области используются ортопедические методы, направленные на устранение нарушений окклюзиии.

Более сложную проблему для лечения представляют смещения суставного диска ВНЧС. Подвывих суставного диска часто сопровождается хроническим вывихомголовок нижней челюсти.

Важное значение в лечении данной патологии имеет артропункция с целью гидравлического прессинга.

Ведущее место принадлежит репонирующему шинированию и физическим факторам воздействии (электрофорезйодида калия).

При хроническом вывихе ВНЧС, который сопровождается смещениемсуставного диска одновременно с вывихом головки нижней челюсти, ортопедические методы лечения предусматривают мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременныхокклюзионных контактов, протезирование частичного или полного отсутствия зубов,а также шиновую терапию и миогимнастику.

При выраженной степени смещения суставного диска, когда возникают эпизодытранзиторного блокирования движений в ВНЧС, или диагностируется хроническийвывих суставного диска ВНЧС, требуется дифференцированный подход в зависимости от давности блока, степени функциональных нарушений, сопутствующего синовита, данных магнитно-резонансной томографии. При лечении рецидивирующеговывиха суставного диска ВНЧС, который характеризуется эпизодами непостоянногоблокирования ВНЧС, целесообразно проведение курса блокад двигательных ветвейтройничного нерва один раз в три дня курсом от 4 до 6. Лечение нередко развивающегося синовита предусматривает физиотерапевтические методы (диадинамоте-рапия или флюктуоризация). Оптимальным для лечения данной патологии являетсяиспользование диадинамического тока, модулированного длинным периодом, а прифлюктуоризации плотность тока должна быть слабой интенсивности. Далее показано электрофорез 1% раствора йодида калия на область пораженного ВНЧС курсом 10процедур. Системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с учетом общесоматического и аллергологического статуса способствует снятию болевого синдрома и снижению активности воспалительного процесса в суставной капсуле при смещении суставного диска. Хороший эффект дает применениена область пораженного ВНЧС компрессов диметилсульфоксида (ДМСО) и диклофенака, особенно пациентам, у которых имеются противопоказания к системномуназначению НПВС или физиотерапевтических методов. Данный препарат, кромеоказываемых им эффектов, способствует проникновению диклофенака в ткани капсулярно-связочного аппарата ВНЧС.

Р’ пораженном ВНЧС после устранения транзиторного блокирования становятсяопределяемыми предшествующие РІРёРґС‹ Р’Рќ ВНЧС: хронический вывих ВНЧС или хронический вывих головки нижней челюсти СЃ подвывихом суставного РґРёСЃРєР° ВНЧС. Вдальнейшем лечение направлено РЅР° РёС… коррекцию СЃ целью восстановления функциисустава. Ортопедическое лечение рецидивирующего вывиха суставного РґРёСЃРєР° имеетряд особенностей: репозиционная терапия проводится РЅР° фоне медикаментозного ифизиотерапевтического лечения, окончательное ортопедическое лечение, направленное РЅР° постоянное восстановление функциональной окклюзии, должно проводитьсяпри уверенности, что рецидивирующий вывих суставного РґРёСЃРєР° РЅРµ перейдет РІ болеетяжелую форму внутренних нарушений – хронический вывих суставного РґРёСЃРєР°, чтодолжно быть подтверждено методами лучевой диагностики.

В случаях развития хронического вывиха суставного диска ВНЧС показано проведение гидравлического прессинга, создающего предпосылки для вправления смещенного диска.

Выполняется пункция нижнего пространства ВНЧС Рё вводится РѕС‚ 1 РґРѕ2 РјР» 1 % раствора лидокаина гидрохлорида, РїСЂРё этом увеличивается объем нижнегосуставного пространства, Рё создаются условия, РїСЂРё которых СЃ током введенного раствора РґРёСЃРє занимает СЃРІРѕРµ правильное положение РїРѕ отношению Рє головке нижнейчелюсти. РљСѓСЂСЃ артропункций составляет РѕС‚ 4 РґРѕ 6, РїРѕ РѕРґРЅРѕР№ процедуре 1 – 2 раза РІ неделю. Положительная динамика отмечается уже после первых РґРІСѓС… процедур. Практически всегда хронический вывих суставного РґРёСЃРєР° ВНЧС сопровождается развитиемсиновита, РІ лечение которого показано использование физических факторов воздействия – ДДТ или флюктуоризации РїРѕ выше приведенным параметрам, системной илиместной противовоспалительной терапии. После устранения ущемления суставногодиска проводится ортопедическое лечение.

�спользование комплекса нехирургических методов лечения при хроническомвывихе суставного диска ВНЧС может привести к вправлению диска и устранениюявлений блокирования движений в суставе.

Функция ВНЧС улучшается, снимаются явления синовита, устраняется болевой синдром, но не всегда на контрольной магнитно-резонансной томограмме диск занимает правильное анатомическое положение.

При разных видах внутренних нарушений ВНЧС объем проводимых лечебных мероприятий определяется характером изменений, происходящих в капсулярно-связочном аппарате сустава, степенью смещения суставного диска. Методы консервативнойтерапии на ранних стадиях смещения суставного диска позволяют создать условиядля его вправления. Если после курса лечения сохраняется клиника невправляемого смещения суставного диска и при помощи магнитно-резонансной томографииопределяется деформация диска в виде его перегиба или сжатия, то не исключаетсявозможность вправления диска оперативным путем.

Источник: http://www.mfm.nnov.ru/92.html

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Смещение диска челюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).

Причинами дисфункций ВНЧС являются различные дефекты зубного ряда (положение зубов, их наличие или отсутствие) и патологии зубов.

Со временем существующие дефекты приводят к рефлекторному нарушению координированной работы мышц, отвечающих за движение нижней челюсти и функций ВНЧС.

Нарушение в работе этих мышц, в свою очередь, является причиной патологического изменения движений нижней челюсти во всех направлениях. Вследствие этого изменяется форма суставного диска и суставных поверхностей.

https://www.youtube.com/watch?v=2oyx5mY7GIA

Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:

  • различные изменения со стороны психики (неврозы, хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления);
  • парафункции (повышенная нецелесообразная активность) жевательных мышц (при нарушениях осанки);
  • острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
  • эпизодические микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
  • травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов) вследствие заболеваний пародонта (например пародонтита);
  • неправильное терапевтическое лечение (например завышенные пломбы);
  • несвоевременное протезирование после потери состава зубных дуг (после удаления или выпадения постоянных зубов кроме восьмых в каждом сегменте — “зубов мудрости”).

Симптомы дисфункции ВНЧС

Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.

Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:

  • боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера;
  • непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса);
  • гипертонус мышц;
  • бруксизм (скрежет зубами);
  • быстрая утомляемость мышц при жевании.

На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:

  • невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц;
  • появление триггерных (болевых) точек в мышцах;
  • уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц;
  • смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии;
  • рывки и неравномерность открывания.

В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.

Помимо этого заболевание могут сопровождать головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области.

При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.

Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.

Патогенез дисфункции ВНЧС

На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.

При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.

Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.

Болевые ощущения обусловлены с давлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.

При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов (нежелательных контактов зубов, препятствующих их смыканию) и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свой потенциал покоя и возбуждения на стороне преждевременных контактов, а височные и жевательные — на противоположной стороне.

Последствием психологического напряжения бывают головные боли, зачастую вызванные ночным скрежетанием зубами.

Причинами бруксизма может быть как множество отдельных факторов, так и их совокупность, но патологический эффект всегда одинаковый — перегрузка периодонта зубов, гипертонус мышц и стираемость зубов как следствие.

В основном пациенты узнают о скрежетании случайно, когда их сожители слышат звук трения зубов. Подверженность бруксизму можно узнать опросив пациента. Часто эти люди непроизвольно сжимают челюсти днём при психологическом возбуждении.

Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.

Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС

Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:

  • Дисфункцию ВНЧС.
  • Болезненный спазм жевательных мышц.

В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.

Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.

Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:

  • миогенная (мышечная): 20 % больных;
  • артрогенная (суставная): 80 % больных.

Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон.

У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту.

Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.

Осложнения дисфункции ВНЧС

Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.

С течением времени из-за функциональной перегрузки происходит дистрофия хрящевой и костной ткани с последующей их убылью, что приводит к артрозу и последующему остеоартрозу. Развитие этих заболеваний является самым нежелательным исходом, так как сустав частично или полностью утрачивает свои функции и в этом случае вероятность восстановления движения в нём очень низкая.

Растяжения связок и капсулы сустава приводит к привычному подвывиху и вывиху суставной головки, вследствие чего суставная поверхность выходит за пределы функционального расположения. В таких случаях происходит блокирование движения сустава и требуется квалифицированная помощь для вправления.

Бруксизм, возникающий как патологический рефлекторный ответ на появление препятствий движению нижней челюсти, имеет множество отрицательных последствий. Повышенная постоянная нагрузка на связочный аппарат зуба приводит к его хронической травматизации. Последствия длительного течения этого заболевания зачастую необратимы в связи с низкой способностью волокон периодонта к регенерации.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.

Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.

При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.

При обследовании ВНЧС, необходимо определить:

  • насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность);
  • в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое);
  • имеются ли болевые ощущения при открывании рта;
  • насколько плавные движения нижней челюсти;
  • есть ли отёчность и западения в области суставных головок;
  • чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху.

Инструментальная диагностика

  • Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии).
  • Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы.
  • Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава.
  • Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов.

В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.

Лечение дисфункции ВНЧС

Способ лечения дисфункций ВНЧС можно поделить на группы. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.

Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.

В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний.

Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов.

Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.

Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.

Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.

Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.

В ходе комплексного лечения сам больной должен выполнять миогимнастику после должного обучения технике проведения. Она включает в себя пассивные и активные упражнения на двигающие мышцы нижней челюсти и мышцы шеи.

Пассивные упражнения проводятся без нагрузки, пациенту нужно выполнять разные движения нижней челюстью. Активные упражнения также включают различные движения нижней челюстью, но с нагрузкой (больной руками противодействует выполняемому движению).

Упражнения необходимо делать 3 раза в день по 10-15 минут.

Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).

Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.

Хирургическое лечение заключается в очаговой хондропластике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (чаще носового). Также возможно вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Эти методы являются агрессивными для сложной суставной системы и не всегда они дают хороший результат.

В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС наиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5db94e65a660d700ac95e7f5/5df1fedc16ef9000acf9a62e

ВылечимСуставы
Добавить комментарий