Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол

Лечение ревматоидного артрита у детей протокол

Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей

Читать далее »

И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева
Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

2. Полиартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

3. Олигоартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В) серонегативный подтип (без РФ)

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Схемы применения базисных препаратов:

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Схемы применения НПВП:

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;

7) симптоматическая терапия.

Истинные системные варианты ЮРА

При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.

Причины развития заболевания

Несмотря на многочисленные исследования, причины развития детского или ювенильного ревматоидного артрита до сих пор не выяснены. В основе патологии лежит дефект иммунной системы, в результате которого суставные клетки начинают восприниматься организмом ребенка как чужеродные.

Первоначально патологический процесс локализуется в синовиальной оболочке, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. Он протекает в виде воспаления и нарушения микроциркуляции.

В ответ в организме вырабатывается большое количество аутоантител (веществ, которые уничтожают собственные клетки), которые еще больше повреждают суставные ткани – развивается артрит – воспаление всех структур сустава.

Эти вещества получили название ревматоидный фактор.

Спровоцировать старт заболевания могут:

  • болезни вирусной природы (ОРЗ, грипп, герпес, краснуха);
  • бактериальные инфекции, в том числе и кишечные;
  • травма или повреждение сустава;
  • общее переохлаждение организма;
  • чрезмерное пребывание на открытом солнце;
  • резкая смена климата;
  • гормональные всплески в период полового созревания;
  • вакцинация.

Анатомия сустава

Чтобы понять суть и классификацию ЮХА, давайте разберемся, из чего состоит сустав.

Сустав — это соединение костей скелета, погружённое в суставную капсулу, или сумку. Благодаря им человек может проявлять любую двигательную активность.

Суставная сумка состоит из наружного и внутреннего слоев. Внутренний слой или синовиальная оболочка — это своего рода питание сустава.

У детей суставы обильно снабжены сосудистой сетью.

При ЮХА возникает воспаление в синовиальной оболочке, отсюда нарушается трофика (питание через кровоснабжение) сустава и дальнейшие изменения.

Особенности заболевания у детей

Реактивный артрит — воспалительное асептическое заболевание, поражающее все суставные структуры. Он возникает на фоне кишечной, респираторной, урогенитальной инфекции или спустя некоторое время после ее нее. Доказана наследственная предрасположенность к развитию реактивного артрита.

Патология особенно часто диагностируется у детей, которые являются носителями антигена HLA B27. Болезнетворные бактерии и вирусы формируют с ним сложные белковые комплексы, для уничтожения которых в организме ребенка начинают вырабатываться антитела.

Но из-за схожести белковых структур иммуноглобулины атакуют клетки суставной капсулы, синовиальной оболочки, вызывая острое воспаление.

 Причины ревматоидного артрита 

В настоящее время точная причина ревматоидного артрита не выяснена. В основе процесса лежит иммунологический сбой, в результате которого вырабатываются антитела к собственным суставным клеткам в организме – они воспринимаются как чужеродные и разрушаются.

Иммунный ответ имеет сложный механизм.  Вначале процесс локализуется лишь в синовиальной оболочке, которая выстилает полость суставов: развивается воспалительный процесс, нарушается микроциркуляция.

А затем образующиеся антитела вызывают повреждение всех тканей и структур сустава.

Провоцирующими факторами для развития заболевания могут быть:

  • любые возбудители инфекций: бактерии (стрептококки, стафилококки), вирусы (герпеса, краснухи, гриппа, ОРЗ), микоплазма и другие микроорганизмы;
  • травматическое повреждение сустава;
  • переохлаждение организма;
  • чрезмерная инсоляция (длительное пребывание на солнце);
  • резкая перемена климата;
  • вакцинация. 
  1. Факторы внутренней среды:
  • изменение гормонального баланса при половом созревании;
  • нарушение метаболических (обменных) процессов с образованием свободных радикалов, разрушающих клеточные мембраны.
  1. Наследственная предрасположенность: часто ЮРА развивается у детей, в семьях которых имеется данное заболевание у взрослых.

Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

Задачи комплексного лечения ревматоидного артрита:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Источник: https://artrit.asustav.ru/sustavy/lechenie-revmatoidnogo-artrita-u-detej-protokol/

Ревматоидный ювенильный артрит у ребенка: симптомы, лечение, прогноз, клинические рекомендации, дифференциальная диагностика

Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол

Точная этиология ревматоидного артрита у детей не известна. Патологический процесс развивается под воздействием совокупности факторов. В основе патогенеза лежит нарушение работы иммунной системы, которое происходит под воздействием какого-либо антигена, обычно инфекционной природы. Атакуются чужеродные клетки, а в оболочку сустава проникает большое количество лейкоцитов.

В ответ на воздействие формируются иммуноглобулины IgG, которые становятся аутоантигенами, к ним вырабатываются антитела (анти-IgG). Взаимодействие этих двух структур приводит к образованию иммунных комплексов, именно они оказывают разрушающее действие на синовиальную оболочку и другие ткани. Нарушение иммунного ответа приводит к развитию хронического ревматоидного артрита.

Существуют факторы, предрасполагающие к развитию ревматоидного артрита у ребенка:

  • инфекционные заболевания;
  • травмы суставов;
  • переохлаждение;
  • длительное пребывание под прямыми солнечными лучами;
  • резкая смена климата;
  • вакцинация;
  • нарушение гормонального баланса;
  • нарушение обмена веществ;
  • наследственная предрасположенность.

Симптомы

Выделяют суставную, висцеро-суставную и генерализованную формы ювенильного ревматоидного артрита. В зависимости от типа заболевания клиническая картина меняется. Кроме того, возможно острое, подострое и хроническое течение.

Суставная форма

При суставной форме ювенильного ревматоидного артрита симптомы появляются постепенно. Обычно поражается один крупный сустав (моноартрит), чаще голеностопный или коленный.

Проявления моноартрита:

  • нарушается подвижность, особенно в утренние часы, после сна, в течение дня функция сустава может восстанавливаться;
  • нарушается походка, ревматоидный артрит у ребенка 2 лет может проявляться невозможностью ходить;
  • в некоторых случаях появляется болезненность;
  • при остром течении артрита температура может повышаться до 38-39 0С;
  • сустав распухает;
  • незначительно увеличиваются лимфатическое узлы;
  • возможно появление сыпи на коже;
  • одновременно может развиваться ревматоидный увеит – специфическое поражение глаз.

Возможно развитие олигоартикулярной (пауцартикулярной) формы заболевания, при которой поражается несколько сочленений (до трех). Как правило, одним из первых проявляется артрит коленного сустава. Патологический процесс развивается асимметрично, воспаляются коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Признаки схожи с моноартритом.

В целом суставная форма ревматоидного ювенильного артрита имеет относительно доброкачественное течение, медленно прогрессирует, редко обостряется.

Генерализованная суставная форма

Генерализованная форма болезни или полиартрит – характеризуется поражением 4 и более суставов. Признаки зависят от наличия ревматоидного фактора в крови пациента.

При положительном тесте отмечается повышение температуры до 38 0С, крупные и мелкие суставы поражаются симметрично, стойкие деформации отмечаются в течение 6 месяцев с момента развития патологии, через 1 год суставы в области запястья становятся неподвижными.

В половине случаев выявляется деструктивный артрит. Серопозитивный полиартрит развивается у детей старше 10 лет.

Артрит с отрицательным тестом развивается у детей в возрасте 3 лет и старше. Как правило, имеет доброкачественное течение. У 10% пациентов возможно развитие стойких деформаций суставов. Поражение симметричное, затрагивает крупные и мелкие сочленения конечностей, шейный отдел позвоночного столба. В некоторых случаях воспаляется сосудистая оболочка глаза.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная форма имеет тяжелее течение. Для нее характерно симметричное поражение. Воспаляются суставы шейного отдела позвоночника, челюстно-лицевых, грудинно-ключичные сочленения.

Симптомы системного ревматоидного артрита:

  • острое начало, лихорадка;
  • увеличение лимфоузлов;
  • в остром периоде даже легкое прикосновение причиняет боль, при стихании активности процесса неприятные ощущения возникают при движении;
  • отечность и гиперемия;
  • аллергические кожные высыпания;
  • ограничиваются активные и пассивные движения;
  • аутоиммунное поражение внутренних органов;
  • симптомы интоксикации;
  • гепато- и спленомегалия;
  • поражение сердца, почек, легких и плевры.

Диагностика

Диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» устанавливается после уточнения данных анамнеза, характерных жалоб и осмотра ребенка, на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.

Обращают внимание на связь начала развития патологии и перенесенных инфекций. Задачей дифференциальной диагностики является исключение других заболеваний, имеющих схожие проявления: ревматизм, травма сустава, остеомиелит, туберкулезное поражение.

Дополнительные методы диагностики при ювенильном ревматоидном артрите:

  1. Лабораторные:
    • общий анализ крови;
    • биохимическое исследование;
    • определение ревматоидного фактора, C-реактивного белка, АСЛ-О (Антистрептолизин-О);
    • при необходимости показано исследование синовиальной жидкости, которую получают при помощи пункции;
    • ПЦР, ИФА, выявление инфицирования, бактериологический посев кала и мочи.
  2. Инструментальные:

Лечение

Юношеский ревматоидный артрит требует длительной, комплексной терапии. Лечение должно начаться сразу после установления диагноза. В остром периоде необходимо изменить режим двигательной активности ребенка.

Полное обездвиживание пораженного сустава с наложением лонгеты не показано, это может стать причиной формирования контрактур и атрофии мышечной ткани. Физическая нагрузка обеспечивает функционирование сустава.

Рекомендуется заниматься плаванием, гулять пешком ездить на велосипеде. Не следует длительно пребывать на солнце. Пересматривается диета: ограничивается соль.

Цели терапии:

  • снижение воспалительной реакции;
  • подавление симптоматики;
  • восстановление функции суставов;
  • остановка процесса деструкции;
  • достижение ремиссии;
  • профилактика осложнений.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение ювенильного ревматоидного артрита в острой стадии начинается в стационаре, после подавления острого процесса и достижения ремиссии ребенка направляют в специализированный санаторий. В дальнейшем показано диспансерное наблюдение в поликлинике.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическое и иммуносупрессивное лечение.

  1. Симптоматическая терапия:
    • применение нестероидных противовоспалительных средств, которые позволяют быстро снизить боль и воспаление (Индометацин, Вольтарен, возможна комбинация различных препаратов этой группы);
    • использование глюкокортикостероидов (Преднизолон) возможно только в тяжелых случаях при суставно-висцеральной или генерализированной суставной формах.
  2. Иммуносупрессивная терапия при лечении ревматоидного артрита проводится длительно и непрерывно, даже в период ремиссии (Метотрексат, Делагил, Плаквенил). Эти средства, в отличие от симптоматических, снижают уровень антител и иммунных комплексов – воздействуют на основной патогенетический фактор.

В настоящее время в лечении ювенильного ревматоидного артрита у детей используются препараты-биологические агенты: Актемра, Хумира, Оресния. Суть их действия – связывание с иммунными клетками и подавление их активности. Лечение этими средствами является дорогостоящим и проводится не во всех лечебных учреждениях.

Физиотерапия

Важное значение в лечении ревматоидного артрита у ребенка имеют физиотерапевтические методы. Они могут применяться как на начальном этапе развития болезни, так и в период ремиссии для восстановления функций сустава.

Методы физиотерапии, используемые для лечения ревматоидного артрита:

  • лазеротерапия;
  • ультразвуковая терапия;
  • индуктотермия;
  • лечение импульсными токами;
  • облучение ультрафиолетом;
  • электрофорез;
  • грязелечение;
  • парафинотерапия.

Кроме того, в период ремиссии для восстановления функций суставов показана лечебная физкультура, массаж, соблюдение диеты, санаторное лечение. С помощью специальных шин, отрезов проводится ортопедическая коррекция. Если суставы значительно деформированы может потребоваться проведение операции с протезированием пораженного сочленения.

Прогноз

Прогноз артрита у детей определяется многими факторами. В половине случаев исход благоприятный, достигается продолжительная ремиссия. Однако даже после затихания болезни на несколько лет может развиться резкое обострение. Пациенты с суставной формой патологии находятся на поддерживающей терапии.

У многих пациентов с полиартикулярной формой патологии прогноз неблагоприятный. В 40% случаев развивается деструктивное поражение многих суставов. Одним из критериев благоприятного прогноза является своевременность терапии. Позднее начало лечения чревато возникновением анкилозирующего спондилита. В редких случаях амилоидоз или инфекционное осложнение может привести летальному исходу.

Профилактика

Специфической профилактики ревматоидного артрита не существует. Детям, имеющим склонность к аллергии, наследственную предрасположенность и страдающим хроническими инфекционными заболеваниями, должна проводиться неспецифическая профилактика:

  • регулярное наблюдение у врача (ревматолога или педиатра, иммунолога);
  • лечение хронических заболеваний;
  • ограничение контакта с инфекционными больными;
  • исключение перегревания и переохлаждения;
  • детям с ювенильным ревматоидным артритом противопоказана вакцинация и назначение препаратов для повышения иммунитета.

Своевременность диагностики ювенильного ревматоидного артрита зависит от внимания родителей – болезнь не всегда имеет достаточно симптомов на раннем этапе.

При появлении жалоб на боли в суставах, изменении поведения ребенка следует обратиться к специалисту.

Полное соблюдение рекомендаций лечащего врача в острой стадии болезни и после стихания симптоматики позволит избежать рецидивирования, развития осложнений и деформации суставов.

Ксения Хазиева, врач,
специально для Ortopediya.pro

про ревматоидный артрит у детей

Источник: https://ortopediya.pro/sustavy/artrit/revmatoidniy/u-rebenka.html

Ревматоидный артрит у детей

Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол
Цели лечения: – снижение (купирование) активности процесса;

– нормализация температуры тела;
– регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений; – снижение СОЭ; – уменьшение утренней скованности;

– улучшение 

функциональной активности суставов.

Немедикаментозное лечение: создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.
 

Медикаментозное лечение:
 

1. Нестероидные противовоспалительные препараты:
– диклофенак калия* по 0,015-0,025-0,05 г – 2 -3 раза в сутки; – индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут.; – нимесулид 5 г/кг/сут.;

ибупрофен* 30 – 40 мг/кг/сут.;
– напроксен 10-20 мг/кг/сут.
 

2. Глюкокортикостероиды:
– преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки – длительно.
 

3. Иммуносупрессивные препараты:
– при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин* (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут.

(но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев;
– при тяжелом течении суставно-висцеральной формы назначается иммуносупрессивная терапия: метотрексат* – препарат выбора- 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн* 1,5-2,0 мг/кг/сут., в 1-2 приема, циклоспорин А* 2,5-4 мг/кг/сут.

, в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин – 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид* 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
 

4. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения – гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр. в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.
 

5. Локальная терапия:

– внутрисуставное введение бетаметазона дипропионат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные –  до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
 – аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);

– при снижении активности процесса назначается физиолечение – электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
 

6. Лечение и профилактика остеопороза:
– препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5 – 2,0 гр. в сутки;
– оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб., 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.
 

7.

Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям):
– кардиотрофические препараты – рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в – 1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г – 2 – 4 раза в день;
– диуретики – фуросемид* 1-3 мг/кг в день, спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
– гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1- 2 капс. 3 раза в день.
 

8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
– препараты калия (панангин, аспаркам) – 1-3 таблетки в сутки; – аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;

– токоферола 

ацетат* 50-100 мг/сут.; – фолиевая кислота* по 0,001 г, 2-3 раза в день;

– комбинированный 

препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* – 2,0 – 5 мл, 4 раза в день;
– препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г, 2-3 раза в день.
 

9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям): – гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к;

– 

дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
– декстран* 10-15 мл/кг.
 

10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях – противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности: – ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день;

– индуктор эндогенного интерферона – 

циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
– эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема; – азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня;

– спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в 

сутки; – рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема – 10 дней;

– кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 

приема – 10 дней; – доксициклин* по 0,1 г/сут.;

– сульфаметоксазол + триметоприм* 30 

мг/кг/сут. по сульфаметоксазону; – ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день;

амоксициллин+клавулановая кислота* по 0,125-0,5 г – 3 раза в день;
– цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.; – цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;

– цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 

приема; – цефтазидим* 1-6 г/сутки – 10 дней; – метронидазол* 250-500 мг в сутки;

– флуконазол* 

6-12 мг/кг/сут.

Профилактические мероприятия: систематическое обследование суставов.
 

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, в некоторых случаях направление на МСЭК.
 

Перечень основных медикаментов:

1. *Диклофенак калия 12,5 мг, 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь

2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.

3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.

4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.

5. *Азатиоприн 50 мг табл.

6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.

7.

*Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора

8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.

9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.

10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.

11. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций

12. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.

13. *Декстран-60 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий

14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.

15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий

17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.

18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.

19. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл

20. *Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора

21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

22. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр.

23. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 гр.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Индометацин 25 мг табл.

2. Напроксен мг, табл.

3. *Метотрексат 2,5 мг табл.

4. *Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный

6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.

7.

*Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.

8. *Фолиевая кислота 1 мг табл.

9. *Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций

10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.

11. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий

12. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.

13. *Доксициклин 100 мг капс.

14. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий

15. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения
 

Индикаторы эффективности лечения: снижение активации воспалительного процесса.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/12766

�.�. ��������, �.�. ��������� – ��������������� ����������� ������������� �������

Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол
�.�. ��������, �.�. ���������
�������� ������� ����������� ��������������������

������� ������� �������� ��������������������� �������� ��. �.�. ��������

���������� ������������ ������ (���) ������������ �������������� ������������������� ����������� ���������,����������������� ������� �����������������������, ��������� ��������� ��������������, ��������� ����������� � ����������������� ������� � ������ ��������������������� � �����.

������ ����� ���������� ��������������������������� ���, ������ �������� �������� ���������� ����� �������� �������������,������������� ������������ ���������������������.

������������� ���

��� � ���������� ������������ (���������������� ���������, ������������ ����,�������������������, ��������������,�����������, �������, ���������, ���������� �������). � ����������� �� ���������� ������������������ � ������������ ��� ��� ���� ������������������� ��������:

�) ����������� � ������������� ���������������������� � �������� � ��������� ����������������� ����������, �����������������, ��������������������, ���������������,�������������, �����������������, �������(�������� ���������� ��� ������������� ������������������� ������� ���);

�) ���������� ��� ���������������� ������ �������������� ��������������� ��������� ���������, ������� ��������� ���������� ��������,���������� � ���������� ������� ������������������ � ��������� � ���������������,������������������ ��, �������, ���������������������, ���� ����������, ����� �������������� (�������� �������������������������� � ������� ������)

2. ���������������� ������� ��� ��� �������������������:

A) �������������� ������ (� ��������������������� ������� � ��);

B) �������������� ������ (��� ��)

3. ����������������� ������� ��� ��� �������������������:

A) ������ � �������� ��������������� �������,��� �� � � ������� ������ �������� ������������;

B) ������ � �������� �������� ������������������ HLA B27, ��� �� � � ���������� ������ ��������������������

�����������, � ����������� ������� ������������������� ���������, ����, ��������������,�������������������, ��������������� ���������� � �����������, �� ��� �������� �������,��������������� � �������� ������������������������������ (������������ ���������������).

�������� ������� � ������������ ������������������� ������ �����������. ��������������� �������� ������� ���������������� ������������������ ��������� ���.

���������������� ������� ���

A) �������������� ������ (� �������� ��)

� ���� ������ ������� ����������� ���������������� ��������. ����������� ����������:������������ ���������� � ����������� ��������� 50% �������, �� ��������� ����� ���� ������������ � �����.

������������� ��������� �������: ������ �������������� �������, ��������������������������������� ��������� (����),��������������� �������� ���������������� (��)��� ������� ��������, ������� ����������������������������� ������ � ������, ������,���, ���������������� ����������� (����� ��������������� ������������, ��������� � �������������������).

�) �������������� ������ (��� ��)

���� ������� ����� �������������� ������������� ������������ ������������ (�������������,������� ���������������������� �������, ������).������� �������� ������������ ��������� 15%.

������������� �� �� ����� �������, ��� � ���������� “�”. � ������� ������������������������� ���������� �������� ����c������-������� ��, ��� ����������� �������� ����������-������������� �������� � ���������������������� �������, ������� �������������������� ������������� ���������������.

����������������� ������� ���

�) ������ � �������� ��������������� �������,��� �� � � ������� ������ �������� ������������

����� ���������� “�������� ����������������” (��� ��� ��������� � �������� ������������ ������� �� 3 ���).

���������������������: � �������� ���������� �������������� �������� �������, ��������� ������ ������������������� �����; � 30�50% ������� ����������������������.

������ ��������� ����������������,���������� ���������� �������� ��������� (� �������� �������) ���������� � 10�20% �������.

������������� ��������� �������: ���� ���������� � ��������� �����������, �������������� ��������, ��� ������� �������� ���������������� �������� ��, �������������������� ��������.

������� ������� ������������ ������������������� � �������� ������ ��������������������� � ���� �����������,������������������� �������� ��������,�����������, ���������� � �� (������������ ��������������). ��� ������� ����������(���������) �������� ������������� �������.

�) ������ � �������� �������� ������������������ HLA B27, ��� �� � � ���������� ������ ��������������������

� ���� ������ ����������� �������� ����������������� � ���������� ������� �������� ����������������� � ��������, ������������� ����������-�����������. ������ �������������������� � 5�10% �������. ���������� �������������������� ��������, �������.

������������� �� �� ����� �������, ��� � ���������� “�”. ��� ����������� ������������������� �������� ����������� ������ ����������� ��������� � ������������������.

����� ���������� �������� ����������:

����������� � �� 7,5�10 ��/�2/���. ����������� �� ����� 2 ���. ����� �������������������������� ��������.

��������� � ��� ����� ���� >33 �� �� 6,5��/��/���. ���� ������� ����������. ���������������� ������ � �������� �����������.

������������� � �� 30�40 ��/��/��� (���� ��������������� �� ��������� ����������). ���� �����������������. ����� ��������� ������������������������� � �������� ��������� (���������� ���������������).

����� ���������� ����:

��������� � �� 2�3 ��/��/���. �������� �������������� (��� � ����������� ����) � ����������������� ��������� �����������������-��������� ������. ����� ��������� �������� ������ ��� ��� ��������� ������������.

������ (���������) � �� 30�40 ��/��/��� � ������������������ ������� (�� ���������� ������� ������������ ���). ����� �������������������������� ��������.

��������� (��������) � �� 10�20 ��/��/��� �������� ����������� ������� (�� ����������������� �� ���������� ���). ����� ��������������� ����� ����� 10 ���.

�������� (������������) � �� 5 ��/��/��� �������� 2�3 ���.

���� ��������� ������� � �� 60�80 ��/��/���, �� ������� 2,5�3,0 �/���. ���� ������� 2�3 ���.

��������� �������� ���

� ����� ������� �� ��������� ������������������ � ����������� ������� ��������������������, ������������ ����,�������������������, ��������������,�����������, ���������������, ������, �������,���������. ��� ��������� ��������� ���� ��������������������� ����������� (���������������������������), ������� � ����������� ����������������������� � ���.

������������ ���������������

���� ������� � ����������� �������������������, ���������� �������� (��� ��� �������)� ���������� ��������������� ��������. ��� ����������������:

1) �����-������� ������������������ � ����������� (���������� �������� ���������������������� �������). ���� ��������� � �� 5�10 ��/�� �� 1��������; ����� �������� �� 1 �� 5 ������ ���� �������� ���� � ����������� �� ��������������������������, ����������, ���������,������������, ���������;

2) �������������� ��� ������������� ��������(���������� ��������������� � “�������”������������������� �������). ���� ��������� ��� 0,3�1 �/�� �� ����; �������� ��������� ��� ��������� � ����������� �� ������� ���������;

3) ����������� (��� ��������� �����������,����������� � ������������� ������� �����,������� �������� ��������������� ��������).������������ ������� �������� ������������������ ������� �������� (�������������� ������ ��������, ������������� �������� ����������� ��������� � ��.), �������� ������������� ��� ������������� � ������� 7�10����; ���� ��������� ������� �� ����������������;

4) ��������������� �������� ������������� ������� ���������� (��� ������� ���������, ���������������� � ��������� ������� ������������������� ��������� �������, ����������������������������������� ������ �����-�������������������������). ���� ���������� ����������� � ������� ������� � 1,0 ��; � ������� �0,5�0,7 ��; � ������ ������� ������ � 0,1�0,2 ��. ������� ������ �� �������� �� ���� 1 ���� � 1�3 ���;

5) ����������� �� (��� ��������������������-������� ������������������,���������������� �������� ��, ����������������������� ��� ������������� ��������) ����� 0,2�0,3 ��/��/���, �� �� ����� 0,5 ��/��/���;������������ ������ � �� ����� ����. ������������� ��������������� ������������ � ������������������ ������� ���� ��� ����������� ����������, �������� �� ������� �������� �������;

6) ���� � �������� ��������� � ������������������� � ���� 2�3 ��/��/���;

7) ���������������� �������.

�������� ��������� �������� ���

��������� ������� ��� � �������������(������������������ ������� ���)
��������� ������� ��� � ������������������������ (������� ������)

���� ������� � ����������� �������������������, ���������� ��������������� ��������� ���������� ��������, ������������������������������ ����������� ��������� ��������� � �������� ������������.

��� ������� ������� ��� ����� ������������������� ������� ������� ���������� ���������� ������������� ���������������.

����� ����, ����������� ��������������������������� � ����������� � � �����������.

��������� � ���������� ������������ � ����������� (5�10 ��/�2/���): ������� ������ � ���������������� � ��������� ��������, ����������� ���������� ���������������� ������ ��� ���������� ��� ����� ��������� ����������, ����������� ��������� ��� � �����������������������.

��������� ��� ���������������������� �: ������� �������������������������� �������� ��� � �������������� � ���������������� ��� ������������������������� �������; ����������������������������� �������� � ��������������������� ����������� � ����������������;���������� �������������� ������� ������������� ����������� ����������� ��� (>40 ��/�),����������� �-����������� ����� ���������������� G � ��������� �����; ������,������������ ������ ������� ��������� ������;������������ �����������.

���� ������������ �: ��� �������������������������� ��� � �� 4,0�4,5 ��/��/���; ��� �������������� � �� 3,5�4,0 ��/��/���; ��� ������� ������� �������������� ������� ������� ��������� ����� ��� 4,5�5,0 ��/��/���.

����� ���������� ���������������������������� � � ������� ������� � �� �������������� ���� �������; ����������������� �������� �� ����� 2 ���. �������� ��������� ����� ������� ���������� �������-������������ ��������� ������� ����.

�������� ������������ � ������ ������������������ ������, ����� � ����� ������ ������������ ��������� ������ 2 ���. �������������������� � �������, ���������� ����������� �,���� �������� ���������.

������������� ������� � ��� ��������������������� �������� �������� ������������������� � ����������� � ������ ����������� ���������� �� ����� ��� � ����� ���������� ���������� (���������, ������). ��� ���� ���� ����������� ������� � 1,5�2 ����, � ��� �������������������� � ���� ������ ����� ��������.����������� ���������� ���������������������������� ���������� � ��������������.

������� ������ ����������� �� � ����������� ����������������� ������ ������������,������������ � ���� 1,0 ��/��/��� � ����, � �������2�4 ��� ����� ���������� �����������������������; �� ����� 6 ��� ������� ������ ������������������ ���� ���� (��� �������, 5�10 ��/���).�������� �������� ���� �� ������������ ���������������� �����.

��� �������� ���� 15 ��/��� � ������� �������� ������ ���������� �� 1,25 �� 1 ��� � 3�4���. ��� �������� �������� ���� � 15 �� 10 ��/��� ��� 1,25 �� 1 ��� � 5�7 ����. ��� �������� ������������ � 10 �� 5 ��/��� � �� 1/8 ������������� ���� (� ������� 5 ���� ������� ��������� �������������� ���� ������ �������, �.�.

���������� ������ ���� �������� ���� ���������, � ���������� ��� ��������� �� 1/8��������. � ���������� �������� ������ � ���������������� 5 ���� ������� ��������� ����������������� ���� ��������� ��� 1/8��������).

��� �������� �������� ���� � 5 ��/��� �������� ������ � �� 1/8 �������� 1 ��� �1,5 ��� (2 ��� ����������������� ������, � ����� 4��� ��������� �� ������ � ����� ������� ������������ �� ������ ������).

����� �������, ������ ���������� ������������������ ���������������� ������� ��� ������������������ ��������� ����������, ����������������������� ��������, ������� ������� �������������������� � �������� �������� ����� �����.

������� � ����������| ������� �� home page “��������������������� ����������� ��������”

Источник: https://www.mediasphera.ru/journals/mjmp/2000/4/r4-00-3.htm

Клинические рекомендации: Юношеский артрит у детей

Ювенильный ревматоидный артрит у детей протокол

Название: Юношеский артрит у детей.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: М08,0/ M08,3/ M08,4. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР477. Профессиональные ассоциации. • Союз педиатров России.

2016.

Алгоритм ведения пациента

• Союз педиатров России.

АКРпеди – Педиатрические критерии Американского колледжа ревматологов. АНФ – Антинуклеарный фактор. ВАШ – Визуальная аналоговая шкала. ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты. ГК – Глюкокортикоиды. ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота. ИЛ – Интерлейкин. КТ – Компьютерная томография. КФК – Креатинфосфокиназа. АЛТ – Аланинаминотрасфераза.

АСТ – Аспартатаминотрасфераза. ЛДГ – Лактатдегидрогеназа. ЛС – Лекарственное средство. ЛФК – Лечебная физкультура. МРТ – Магнитно-резонансная томография. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОРИ – Острая респираторная инфекция. РФ – Ревматоидный фактор. СОЭ – Скорость оседания эритроцитов. СРБ – С-реактивный белок.

УЗИ – Ультразвуковое исследование. УФО – Ультрафиолетовое облучение. ФНО α – Фактор некроза опухоли альфа. ЦМВ – Цитомегаловирус. ЭКГ – Электрокардиография. ЭхоКГ – Эхокардиография. ЮА – Юношеский (ювенильный) артрит. ЮИА – Ювенильный идиопатический артрит. Анти-Xа – активность анти-десятого фактора свертывания крови.

АЦЦП – циклический цитруллинированный пептид. GPPs – Good Practice Points (доброкачественная практика). HLA-B27 – В27 антиген комплекса гистосовместимости. ILAR – Международная лига ревматологических ассоциаций. NК – Натуральные киллеры. Ig – Иммуноглобулин. IgG, М, А – Иммуноглобулины G, М, А. Per os – Через рот, перорально.

FMF – семейная средиземноморская лихорадка. TRAPS – периодическая лихорадка, ассоциированная с мутацией рецептора фактора некроза опухолей. Th – Т-хелперы. Th1 – Т-хелперы 1 типа. Th2 – Т-хелперы 2 типа. MKD – мевалоновая ацидурия. FCAS – семейная холодовая крапивница. MWS – синдром Макла – Уэлса.

CINCA – младенческое мультисистемное воспалительное заболевание. PAPA – синдром PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis).

Алгоритм ведения пациента

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Этиология ЮИА неизвестна. Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и тд;), которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем).

Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов.

Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность натуральных киллеров (NК) и активирует макрофаги.

ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций.

Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и тд;) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α) и тд; Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур.

Алгоритм ведения пациента

Юношеский артрит — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. Детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6 %.

На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 100 тыс. Детского населения, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс. , в том числе у подростков, соответственно, 116,4 на 100 тыс. Детского населения и 28,3 100 тыс. Детского населения, у детей до 14 лет — 45,8 на 100 тыс. Детского населения и 12,6 на 100 тыс.

Детского населения. Чаще болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1 %.

 В настоящий момент общепринятой считается К лассификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007).

Согласно классификации ILAR выделяют следующие варианты ЮИА без системных проявлений: олигоартикулярный персистирующий артрит, олигоартикулярный распространившийся артрит, полиартикулярный (РФ-негативный), полиартикулярный (РФ-позитивный), псориатический артрит, артрит, ассоциированный с энтезитом, недифференцированный артрит.

 Олигоартикулярный вариант (олигоартрит). Определение. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Имеются 2 субварианта: 1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни. 2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев; 5) наличие системного артрита.
 Олигоартрит. Составляет от 50% до 80% в структуре ЮИА в Северной Америке и в Европе, 25% – в Восточной Индии, 26% – среди Индейского населения Северной Америки и 31% – в других этнических группах.
 Распространенность олигоартрита варьирует в зависимости от применявшихся критериев диагностик. По некоторым данным распространенность олигоартрита составляет 36/100,000 детского населения.
 Пик заболеваемости приходится на возраст 1-2 г. Часть детей заболевает после 2-х лет. Но в этих случаях высока вероятность развития других заболеваний – энтезит-ассоциированного артрита, ювенильного анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или полиартрита. В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек/мальчиков составляет 3:1. У детей с увеитом соотношение девочки/мальчики больше – от 5:1 до 6,6:1. В Азии олигоартритом чаще болеют мальчики, а увеит развивается редко.
 Полиартикулярный РФ негативный вариант (полиартикулярный РФ-). Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ — отрицательный. Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 мес. ; 5) наличие системного артрита.
 Заболеваемость и распространенность полиартрита серонегативного составляет 1-4 на 100 000, распространенность 21-37 на 100 000 детского населения. Полиартрит составляет 20% в структуре ЮИА. Серонегативный полиартрит может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1-3 года; второй – на подростковый возраст. Девочки в 4 раза чаще болеют чем мальчики. Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте составляет 3:1, в подростковом возрасте – 10:1.
 Полиартикулярный РФ позитивный вариант (полиартикулярный РФ+). Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. Критерии исключения: 1) псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2) артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3) анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4) наличие системного артрита.
 Полиартикулярный РФ позитивный вариант фактически по клиническому фенотипу, лабораторным иммуногенетическим показателям является разновидностью РФ+ ревматоидного артрита взрослых. Эти оба заболевания могут развиться в одной семье. В Европейской популяции примерно у 15% пациентов с полиартритом выявляется РФ. РФ+ ЮИА составляет примерно 3% в структуре ЮИА. Частота РФ позитивного полиартрита составляет от 51% у детей канадских индейцев; 17% – в восточной Индии; 14% – у афроамериканцев; 12,5% – в Японии, 0,2-0,5% – в Европе; 1% – в США. Примерная заболеваемость составляет 0,3-0,5 на 100 000 пациенто-лет, распространенность – 0-6,7 на 100 000 детей в Европе. Средний возраст дебюта – 9-11 лет (1,5-15 лет). Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики. Соотношение девочки/мальчики составляет от 4:1 до 13:1.

ВылечимСуставы
Добавить комментарий